| ITEM | DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO |
| 1 | Pino Anterior |
| 2 | Coroa Anterior |
| 3 | Coroa Posterior |
| 4 | Peça Metálica |
| 5 | Prótese Provisória |
| 6 | Prótese Total Imediata |
| 7 | Prótese Removível Grampo |
| 8 | Prótese Total |
| 9 | Implante Unitário |
| 10 | Coroa Sobre Implante |
| 11 | Protocolos |
| 12 | Retirada De Siso |
| ITEM | CÓDIGO | DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO |
| 1 | 408010142 | Reparo de Rotura do Manguito Rotador (Inclui procedimentos descompressivos) |
| 2 | 408030267 | Artrodese Toraco-lomba-sacra posterior um nível |
| 3 | 408040084 | Artroplastia Total Primária do Quadril Cimentada |
| 4 | 408040092 | Artroplastia Total Primária do Quadril não cimentada / híbrida |
| 5 | 408050063 | Artroplastia Total Primária de Joelho |
| 6 | 408050160 | Reconstrução Ligamentar intra-articular do joelho (cruzado anterior) |
| 7 | 408060093 | Descompressão com esvaziamento medu;ar por borcagem / via corticotomia |
| 8 | 802010105 | Diária de UTI |
| 9 | Consulta Pré-operatória | |
| 10 | Consulta Risco Anestésico | |
| ITEM | CÓDIGO | DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO |
| 1 | 04.05.02.001-5 | Correção Cirurgica De Estrabismo(Acima De 2 Musculos) |
| 2 | 04.05.05.017-8 | Iridectomia Cirúrgica |
| 3 | 04.05.05.032-1 | Trabeculectomia |
| 4 | 04.05.05.036-4 | Tratamento Cirúrgico De Pterígio |
| 5 | 04.05.05.037-2 | Facoemulsificação C/ Implante De Lente Intr-ocular Dobrável (Faco+lio) |
| 6 | 02.05.02.002-0 | Paquimetria Ultrassônica |
| 7 | 02.11.06.001-1 | Biometria Ultrassônica (Monocular) |
| 8 | 02.11.06.002-0 | Biomicroscopia De Fundo De Olho |
| 9 | 02.11.06.005-4 | Ceratometria |
| 10 | 02.11.06006-2 | Curva Diaria De Pressao Ocular Cdpo (Minimo 3 Medidas) |
| 11 | 02.11.06.010-0 | Fundoscopia |
| 12 | 02.11.06.011-9 | Gonioscopia |
| 13 | 02.11.06.012-7 | Mapeamento De Retina |
| 14 | 02.11.06.017-8 | Retinografia Colorida Binocular |
| 15 | 02.11.06.020-8 | Teste De Provocação De Glaucoma |
| 16 | 02.11.06.022-4 | Teste De Visão De Cores |
| 17 | 02.11.06.025-9 | Tonometria |
| 18 | 02.11.06.028-3 | Tomografia De Coerência Óptica |
| 19 | Consulta Pré-cirúrgica | |
| 20 | Consulta Risco Anestésico | |
| 21 | Avaliação Oftalmológica | |
| ITEM | CÓDIGO | DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO |
| 1 | 403020123 | Tratamento Cirúrgico de Síndrome Compressiva em Túnel Osteo-fibroso ao Nível do Carpo |
| 2 | 404010016 | Adenoidectomia |
| 3 | 404010032 | Amigdalectomia c/ Adenoidectomia |
| 4 | 404010482 | Septoplastia para correção de Desvio |
| 5 | 407040102 | Hernioplastia Inguinal |
| 6 | 407040129 | Hernioplastia Umbilical |
| 7 | 409040126 | Orquidopexia Bilateral |
| 8 | 409040134 | Orquidopexia Unilateral |
| 9 | 409050083 | Postectomia |
| 10 | 409060135 | Histerectomia Total |
| 11 | 415010012 | Adenoamigdalectomia + Turbinectomia |
| 12 | Consulta Pré-cirúrgica | |
| 13 | Consulta Risco Anestésico | |
| ITEM | DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO |
| 1 | Consulta de Otorrinolaringologista |
| 2 | Consulta de Dermatologia |
| 3 | Consulta em Angiologia |
| 4 | Consulta de Cardiologia |
| 5 | Consulta de Ginecologica |
| 6 | Consulta de Ortopedia |
| 7 | Consulta de Oftalmológica |
| 8 | Consulta de Urologia |
| 9 | Mamografia |
| 10 | Densitometria Óssea |
| 11 | Colonoscopia (Coloscopia) |
| 12 | Esofagogastroduodenoscopia |
| 13 | Tratamento Escleosante não Estético de Varizes dos Membros Inferiores (Unilateral) |
| 14 | Tratamento Escleosante não Estético de Varizes dos Membros Inferiores (Bilateral) |
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